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中国推大病医保新政:报销比例不低于50%

时期:2021-03-08 19:32 点击数:
本文摘要:国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会于30日月发布了《关于积极开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。《意见》认为,近年来,在全民医疗保险体系之初,人民大众的诊疗就诊是有基本保障的,但人民群众对大病医疗费的负担依然表示厌恶。

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国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会于30日月发布了《关于积极开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。《意见》认为,近年来,在全民医疗保险体系之初,人民大众的诊疗就诊是有基本保障的,但人民群众对大病医疗费的负担依然表示厌恶。

积极开展城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者再次发生的高额医疗费给予更进一步确保的制度性决定,关注问题人民群众因病引起贫困,因病重返贫困《意见》认为大病保险的确保对象是城市居民医疗保险、新农协的投保人,确保范围与城市居民医疗保险、新农协相关。必要的资金来自城市居民医疗保险基金、新农协基金,依然增加大众个人的支付费用。城镇居民医疗保险、新农协不得依照政策规定获得基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要是投保人得了大病再次产生高额医疗费的情况下,必须确保城市居民的医疗保险、新农协补偿后个人支出的合规医疗费。

另外,大病保险的确保水平以防止城乡居民再次发生家庭毁灭性医疗费为目标,合理确认大病保险补偿政策,实际缴纳比例在50%以下。要根据医疗费的强弱阶段性地决定缴纳比率,医疗费越高,缴纳比率就必须越高。《意见》认为政府招标指定主办大病保险的商业保险机构。

符合基本准入条件的商业保险机构强制参加投标,中标后以保险合同的形式主办大病保险,分担经营风险,自负盈亏。商业保险机构主办大病保险的保险费收益,按照现行规定减免营业税。根据积极开展城乡居民大病保险的指导意见(全文)发改社会[2012]2605号各省、自治区、直辖市人民政府、新疆生产建设兵团: 《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通报》 (国发〔2012〕11号),是为了进一步完善。

目前,关于积极开展城乡居民大病保险的工作,一、充分认识到积极开展城乡居民大病保险的必要性,近年来全民医疗保险体系的可行性确立,人民群众诊疗就诊有基本保障。特别是对确保城镇居民的基本医疗保险(以下简称城镇居民医疗保险)、新的农村合作医疗(以下简称新型农协)提出了明确的指导意见。城乡居民大病保险,根据基本医疗保障,对大病患者再次发生的高额医疗费给予更进一步确保的制度性决定,可以更进一步确保效用,是基本医疗保障制度的扩张和扩张,对基本医疗保障的有益补充积极开展这项工作,是降低人民群众大病医疗费支出、解决问题因病致贫、因病返贫的迫切需要。是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医疗保险制度建设的内在拒绝。

是推进医疗保险、医疗、医药网络对话,增进政府主导和市场机制相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径。是进一步反映互利共赢、增进社会公平正义的最重要措施。

二、积极开展城乡居民大病保险工作的基本原则(一)坚决以人为本,统一安排。以确保人民群众的健康利益为第一,贯彻解决问题人民群众因病引起贫困、因病返回贫困的令人关注的问题。

充分发挥基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等协同互补作用,加强制度之间的交叉,构成合作。(二)坚决由政府主导,专业运营。政府管理基本政策的制定、组织的协调、筹资管理,加强监督管理指导。

利用商业保险机构的专业优势,反对商业保险机构主办大病保险,充分发挥市场机制,提高大病保险的运营效率、服务水平和质量。(三)坚决承担责任,继续发展。大病保险的确保水平要适应经济社会的发展、医疗消费水平以及容错性。

加强社会互利互助的意识和作用,构成政府、个人和保险机构共同承担大病风险的机制。加强当年收支平衡原则,合理测算,赶上稳健,规范运营,确保资金安全,构建可持续发展。(四)坚决适合地产,机制创造性。

各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确认的原则下,制定融合当地实际情况、积极开展大病保险的明确方案。希望地方大力探索创造性,完善大病保险主办管理制度、解散和监督管理制度,完善缴纳制度,领导合理医疗,建立大病保险多年实务运作的长期机制。三、城乡居民大病保险筹资机制(一)筹资标准。

各地融合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病再次产生高额医疗费的情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险确保水平等因素,进行细致测算,科学合理确认大病保险筹资标准。(二)资金来源。

从城镇居民医疗保险基金、新农协基金分配一定比例或数额作为大病保险资金。城镇居民医疗保险和新农协基金有结余的地区,利用结余筹措大病保险资金。在结余严重不足或未结余的地区,在城市居民医疗保险、新农协年度提高筹资时专门解决问题资金来源,逐步完善城市居民医疗保险、新农协多渠道筹资机制。

(三)专业水平和范围。积极开展大病保险既可以承担市级专业责任,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织执行,提高外用风险能力。有条件地,探索建立复盖面积的职工、城市居民、农村居民统一的大病保险制度。四、城乡居民大病保险的确保内容(一)确保对象。

大病保险的确保对象是城市居民的医疗保险、新农协的投保人。(二)确保范围。大病保险的确保范围必须与城市居民的医疗保险、新农协相结合。城镇居民医疗保险、新农协不得依照政策规定获得基本医疗保障。

在此基础上,大病保险主要是投保人得了大病再次产生高额医疗费的情况下,必须确保城市居民的医疗保险、新农协补偿后个人支出的合规医疗费。高额的医疗费,以个人年总支出的合规医疗费由当地统计资料部门发表的上一年度城市居民的年人均农村居民收入、农村居民的年人均纯收入为判断标准,明确的金额可以由地方政府确认。

合规医疗费是指实际重新产生的合理医疗费(可以规定未缴纳的事项),由地方政府明确确认。各地也可以从个人支出较轻的疾病病种中积极开展大病保险。

(三)确保水平。为了防止城乡居民再次发生家庭毁灭性医疗费,合理确认大病保险补偿政策,实际缴纳比例在50%以下。要根据医疗费的强弱阶段性地决定缴纳比率,医疗费越高,缴纳比率就必须越高。

随着筹资、管理和确保水平的大幅度提高,逐步提高大病缺席率,将个人医疗费的支出降到最低。搞好基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助交往,建立大病信息通报制度,及时控制大病患者医疗保险缴纳情况,加强政策同步,贯彻防止疾病扶贫、疾病扶贫的问题。城乡医疗救助定点医疗机构、用药和医疗范围分别参考基本医疗保险、大病保险的相关政策规定继续执行。五、城乡居民大病保险的主办方式(一)采用向商业保险机构销售大病保险的方式。

地方政府公共卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门拒绝大病保险筹资、缺席范围、补偿比例、就诊、承销管理等基本政策,通过政府招标指定主办大病保险的商业保险机构。招标主要包括明确补偿比率、损益亲率、具备的主办和管理能力等。

符合基本准入条件的商业保险机构强制参加投标,中标后以保险合同的形式主办大病保险,分担经营风险,自负盈亏。商业保险机构主办大病保险的保险费收益,按照现行规定减免营业税。要积极开展城乡居民大病确保、保险补充等地区,逐步完善机制,搞好交叉。(二)规范大病保险招标投标和合同管理。

各地要坚决公开发表、公平、公正、诚实信用的原则,建立健全的招标机制,规范招标程序。商业保险机构必须依法投标。投标人不得与中标商业保险机构签订保险合同,具体双方的责任、权利和义务、合作期限原则不超过3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,建立以合理管理商业保险机构收益率、确保水平和投保人满意度为核心的审查方法。

不利于大病保险多年的顺利运作,为了彻底确保投保人的实际利益水平,可以在合同中对超额结算和政策损失建立相应的动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省(区、市)统一的合同模板。违反合同誓约或者再次发生其他相当严重的损害保险(通)人权益的,合同双方可以提前中止或者中止合作,依法追究责任。

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(三)严格的商业保险机构基本准入条件。主办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:经营保监会规定的健康保险的必要条件。在中国国内经营身体健康保险专业业务5年以上,具有良好的市场信用。

不具备完整的服务网络和较强的医疗保险专业能力。具有医学等专业背景的专职工作人员商业保险机构总部表示同意分公司参加当地的大病保险业务,得到业务、财务、信息技术等的反对。需要建立大病保险业务分别计算。

(四)大幅度提高大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构主办大病保险取得的保险费分别计算,保证资金安全,确保偿还能力。加强与城镇居民医疗保险、新农协经营服务的交叉,获得“一站式”即时承销服务,保证大众便利,及时享受大病保险待遇。

经城镇居民医疗保险、新农协办理机构批准,可以结合城镇居民医疗保险、新农协信息系统,开展适当的信息交换和数据共享,完善服务流程,修改缺席申请。充分发挥商业保险机构全国网络等优势,为投保人提供异地承销等服务。与基本医疗保险合作推进缴纳方式改革,遵循医疗规范和临床路径,规范医疗不道德,控制医疗费。

商业保险机构必须切实加强管理,管理风险,降低管理成本,提高服务效率,减慢转速,按照规则及时合理地向医疗机构缴纳医疗费。商业保险机构在主办大病保险业务的基础上,想获得各种各样的健康保险产品。

六、切实加强监督管理(一)加强商业保险机构主办大病保险的监督管理。各有关部门必须各自负责,配合,彻底确保参保(通)人的权益。公共卫生、人力资源社会保障部门作为新农协、城市居民医疗保险主管部门和投标人,通过日常检查、骚扰法院渠道制定等多种方式开展监督检查,拒绝商业保险机构根据合同提高服务质量和水平,投保人的信息安全 保险业监督管理部门搞好就业资格审查、服务质量和日常业务监督管理,加强偿还能力和市场不道德监督管理,针对商业保险机构的违反行为和不正当竞争不道德加大公安部门的力量。财政部门就利用基本医疗保险基金向商业保险机构销售大病保险的具体适当的财务列支敦士登和会计方法加强基金管理。

审查部门按规定开展严格的审查。(二)加强医疗机构和医疗费的管理。

各有关部门和机构要以多种方式加强监督管理,预防管理不合理的医疗不道德和费用,确保医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务不道德和质量的监督管理。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与公共卫生、人力资源社会保障部门密切合作,加强医疗服务和医疗费用方面的监视。

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(三)建立信息公开发布、社会多参与的监督管理制度。与商业保险机构协商后,向社会公开公布筹资标准、待遇水平、缴纳程序、承销效率、大病保险年度收支情况等,拒绝进行社会监督。七、拒绝工作(一)加强领导,认真组织执行。

要充分认识到各地积极开展大病保险的重要性,精心计划、部署,进行先行试验,逐步跳出。积极开展大病保险考试的省份必须立即总结经验,继续扩大执行范围。还没有积极开展考试的省份可以自由选择一些市(地)考试或全省开展考试。各地要在实践中不断改进政策。

各省(区、市)医疗改革领导小组必须将本省制定的实施方案报国务院医疗改革领导小组、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会。(二)注意稳健前进,避免危害。

各地要充分考虑大病保险确保的稳定性和持续性,循序渐进,重点探索大病保险确保范围、确保程度、资金管理、招标机制、运营规范等。总结经验,及时研究解决问题发现的问题,加强评价,每年总结大病保险工作的进展和运营情况。

各省(区、市)医疗改革领导小组要把年度报告报告国务院医疗改革领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。(三)进行专业协商,加强部门合作。积极开展大病保险涉及多个部门、多个制度的交叉,在各地医改领导小组的指导下,发展改革(医改领导小组办公室)、公共卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协议的中央有关部门加强城乡居民对大病保险工作的指导协商。公共卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工实施,细化配套措施,加强交流合作,构成合作。

各地医疗改革领导小组的办公室要充分发挥专业的协商和服务,做好跟踪分析、监测评价等工作。(四)侧重宣传,领导舆论。要加强大病保险政策的宣传和理解,密切跟踪分析舆论,强化社会整体保险责任意识,使这一政策深入人心,得到广大群众和社会各界的解读和反对,为大病保险的执行营造良好的社会环境。


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